contoh surat permohonan bantuan rumah pakir miskin

                                                                                                            Gampong Ranto,01 Februari 2008

Nomor             : Istimewa / 2008                                           

Lampiran         : 1 ( satu ) Berkas                                                        KEPADA YTH,                    

Hal                  : Mohon bantuan Rumah                                          KETUA BADAN REINTEGRASI

 Dirusak Total                                                            DAMAI ACEH (BRA)

KABUPATEN ACEH UTARA

DI-

LHOKSEUMAWE

Assalamu`alaikum Wr. Wb

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :     

Nama                           : MUTIA

Nama Panggilan          : Tia

Tempat / Tgl Lahir      : Seulunyok,05-09-1982

Umur                           : 28 Tahun

Jemis Kelamin             : Perempuan

Pekerjaan                     : Mengurus Rumah Tangga

Agama                         : Islam

Alamat                                    : Seulunnyok,  Kec. Nibong

                                      Kab. Aceh Utara

Dengan ini saya mengajukan permohonan, kehadapan Bapak agar sudi kiranya dapat membantu memberikan 1 ( satu ) unit Rumah dirusak total, karena saya salah seorang korban dimasa konflik

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini turut saya lampirkan :

1. Surat Keterangan  Rumah Dirusak Total
2. Surat Pernyataan bersedia membangun Rumah kembali dilokasi semula
3. Photo Copy KTP
4. Photo Copy KK

Hormat Saya Pemohon MUTIA

Demikian permohonan ini saya sampaikan atas bantuan  Bapak saya ucapkan terima kasih.

Tembusan :

1.            Ketua DPRK Kabupaten Aceh Utara

2.            Kepala Bappeda Kabupaten Aceh Utara

3.            Arsip

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                           : MUTIA

Nama Panggilan          : Tia

Tempat / Tgl Lahir      : Seulunyok,05-09-1982

Umur                           : 28 Tahun

Jemis Kelamin             : Perempuan

Pekerjaan                     : Mengurus Rumah Tangga

Agama                         : Islam

Alamat                                    : Seulunnyok,  Kec. Nibong

                                      Kab. Aceh Utara

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia membangun kembali rumah saya pada tanah bekas / tapak rumah yang dirusak total pada tanggal 28 November 2001 selama konflik dan tidak akan memindahkan ketempat lokasi lain.

Demikian pernyataan  ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari siapapun untuk dipergunakan seperlunya.

Hormat Saya

Yang membuat pernyataan

 MUTIA

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA

GEUCHIK GAMPONG SEULUNYOK

KECAMATAN NIBONG

 

SURAT KETERANGAN RUMAH DIRUSAK TOTAL

No :      /          /         / 2008

Geuchik  Gampong Seulunyok  Kecamatan Nibong Kabupaten Aceh Utara, dengan ini menerangkan bahwa:

            Nama                           : MUTIA

            Tempat / Tgl Lahir      : Seulunyok,05-09-1982

No KTP                       : 11082144509820001

Pekerjaan                     : Mengurus Rumah Tangga

            Alamat                                    : Gampong Seulunyok Kec. Nibong

                                                  Kab. Aceh Utara

Adala Benar yang tersebut namanya  diatas Penduduk Gampong Seulunyok Kecamatan Nibong, Kabupaten Aceh Utara, Menurut sepengatahuan kami Rumahnya benar telah dirusak total akibat konflik yang terjadi pada tanggal 28 November 2001 di Gampong Seulununyok Kecamata Nibong, Kabupaten Aceh Utara.

                      

Demikian surat keterangan ini  kami perbuat dengan sebenarnya  untuk dapat dipergunakan dengan sbenarnya.

			Seulunyok, 02 Februari 2008 Geuchik Gampong Seulunyok BUDIMAN
	Mengetahui An. Camat Nibong Sekretaris Kecamatan KAUSAR, SE Penata TK. I/NIP. 010 199 501