tentang kehamilan bahan skripsi BAB III

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.      MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KEHAMILAN

1     Pengkajian

a.    Identitas

Berdasarkan hasil pengkajian yang diperoleh identitas klien yaitu Ny.N, umur 31 tahun, pemeluk agama Islam, pendidikan SMA, kebangsaan Indonesia, pekerjaan PNS. Nama suaminya Tn.Z, berumur 31 tahun, pemeluk agama Islam, pendidikan SMA, kebangsaan Indonesia, pekerjaan PNS, dan alamat rumah  Jln. Rel Kereta Api No. 1, Dusun Darul Aman Kec.Syamtalira Aron,  Kabupaten Aceh Utara.

b.    Anamnesa

Anamnesa dilakukan pada tanggal 10 Juli 2010, Pukul 16.30 WIB oleh Fitri Wahyuni dengan alasan kunjungan rutin pemeriksaan kehamilan, saat ini ibu dengan riwayat kehamilan G II PI A0, ibu mengatakan riwayat menstruasi hari pertama haid terakhir tanggal (HPHT)  diperkirakan tanggal 11-11-2009, lamanya  5 hari. banyaknya 2 sampai 3 kali ganti pembalut per hari, siklus  28 hari  teratur, konsistensi cair,  Tanggal Tafsiran Persalinannya (TTP) diperkirakan tanggal 18-8-2010. Pemeriksaan pertama kali dilakukan (trimester 1) pada Bulan Maret 2009 hasilnya positif, ibu mengatakan keluhan yang dirasakan selama hamil adalah antara lain rasa lelah, sedangkan keluhan yang lainnya tidak ada.

Klien mengatakan pada saat hamil Ibu makan 3 kali sehari, dalam porsi sedang dengan menu bervariasi terdiri dari nasi, lauk pauk, sayuran, buah-buahan dan susu. Selama hamil perubahan makanan yang dialami klien adalah salah satunya mengidam mangga.

Klien mengatakan perubahan Pola eliminasi  yaitu meningkatnya frekuensi BAK 5-7 kali perhari, konsistensi cair, warna kuning jernih, bau khas, sedangkan BAB 1 Kali perhari, dengan konsistensi  lunak, warna  kehitaman, dan bau  khas.

Klien mengatakan pola istirahat  tidur siang 2 jam, dan 8  jam pada malam hari. kemudian pada saat melakukan seksualitas tidak ada masalah, dan juga pada saat melakukan pekerjaan rumah.

Klien mengatakan Imunisasi TT1 dilakukan pada tanggal 18-6-2010, dan TT2 tanggal 18-7-2010. kemudian kontrasepsi yang pernah digunakan adalah KB Pil dan Kondom.

Klien mengatakan riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu, lahirnya aterm, pada tanggal 4-4-2008, di BPS, dengan jenis kelamin laki-laki, berat badan 2800 gram, panjang badan 50 cm, dan saat ini masih hidup.

Klien mengatakan tidak ada  riwayat penyakit yang berkaitan dengan penyakit keturunan. Klien juga mengatakan Irigasi vagina / ganti pakaian dalam  hanya dengan air bersih dan mengganti pakaian dalam 2 kali sehari.

Klien mengatakan riwayat sosial kehamilan ini direncanakan dan jenis kelamin yang diharapkan adalah perempuan,status perkawinannya sah,baru 1 kali menikah dan lama menikah ± 3,5 tahun.

Anggota keluarga yang masih tinggal serumah adalah suami, istri, dan anak.

Selama ini kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas, ibu hanya percaya kepada Allah SWT memohon agar anaknya dapat lahir dengan selamat.

C.Pemeriksaan

Keadaan umum Klien baik, kesadaran compos mentis dan keadaan emosional stabil. Hasil pemeriksaan tanda vital klien tekanan darah 80/60 mmHg, denyut nadi 80 x/menit, suhu tubuh 37 ⁰C, pernafasan 24 x/menit,  tinggi badan 157 cm, berat badan sebelum hamil 48 kg, selama hamil berat badannya 58 kg dan kenaikan berat badan selama hamil  10 kg.

 Pada saat melakukan pemeriksaan fisik pada muka  tidak ditemukan cloasma gravidarum,  udema pada kelopak mata, ikterik pada sklera, pembekakan pada leher, dada simetris, tidak terdergar suara mur-mur pada jantung,  tidak terdengar whezing pada paru-paru, adanya pembesaran payudara kiri kanan, adanya penonjolan puting susu kiri kanan, tidak ada benjolan / tumor, dan adanya pengeluaran kolustrum kiri kanan.

Dari pemeriksaan punggung dan pinggang posisi tulang belakang  lordosis gravidarum, dan tidak nyeri pada pinggang. Dari hasil pemeriksaan ektrimitas atas dan bawah tidak terdapat masalah apapun,  reflek patella +/+ kanan kiri.

Dari hasil pemeriksaan secara inspeksi pada abdomen berbentuk bulat memanjang, tidak terdapat masalah apapun, terdapat linea nigra.

a.    Palpasi

Leopold I         : TFU pertengahan pusat ke Px atau 34 cm (MD), pada perabaan teraba satu bagian panjang agak bulat,lunak tidak melenting (bokong).

Leopold  II         :  Pada perabaan teraba satu bagian panjang,keras seperti papan (punggung) dan bagian kanan teraba bagian kecil-kecil dari janin seperti jari-jari dan siku (ekstremitas).

Leopold  III        :  Pada perabaan teraba satu bagian agak bulat,keras, dan melenting (kepala).

Leopold  IV       : Pada perabaan teraba bagian bawah janin belum masuk PAP (konvergen) penurunan bagian terendah 5/5 bagian kepala.

Hasil penentuan punktum maksimum auskultasi pada ibu terdapat kuadran kiri bawah pusat, denyut jantung fetus 135 x/menit, tafsiran berat janin (34 – 13)x 155 = 3255 gram.

Tidak dilakukan pemeriksaan ano-genital, pemeriksaan Hb didapatkan hasil 10,8 gr%.

1. Identifikasi Diagnosa Dan Masalah

Diagnosa       : Ibu G : II, PI  A : 0, Hamil 34 minggu 6 hari

                                    janin hidup, tunggal, intrauterine,presentasi kepala.

              Masalah       : Tidak ada

2. Identifikasi Diagnosa Masalah Dan Masalah Potensial

Masalah Potensial   : Untuk sementara tidak ada

3. Tindakan Segara Atau Kolaborasi

Untuk sementara tidak ada

4. Perencanaan Tindakan

1.    Informasikan dan jelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan   yang telah dilakukan.

2.    Beritahu Ibu konseling mengenai masalah potensial dari sering BAK

3.    Beritahu Ibu perubahan-perubahan Fisiologis kehamilan selama trimester III.

4.    Beritahu Ibu tanda-tanda bahaya kehamilan pada trimester III.

5.    Anjurkan Ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan seperti biasa yang mengandung karbohidrat seperti Nasi,roti,jagung dan protein seperti telur,ikan,tahu tempe, serta serat seperti sayur-sayuran, buah-buahan dan susu.

6.    Anjurkan Ibu untuk berjalan-jalan dipagi hari.

7.    Anjurkan ibu untuk menyempatkan diri istirahat pada siang hari

8.    Berikan Ibu tablet Fe, Vitamin C, dan Kalk dan mengajari ibu cara meminumnya dan dosisnya.

9.    Anjurkan Ibu untuk kunjungan ulang pada tanggal 12 Agustus 2010 dan bila ada tanda-tanda bahaya.

10. Dokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

5. Pelaksanaan Tindakan

Menginformasikan dan menjelaskan kepada Ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, seperti pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV) yaitu Tekanan darah 80/60 mmHg, nadi 80 x/m, pernafasan 24 x/m, suhu tubuh 37 °C, TBJ 3255 gram, TP : tanggal 18 Agustus 2010 serta memberitahu bahwa janin dan ibunya dalam keadaan sehat-sehat saja.

1.    Memberitahu Ibu konseling masalah potensial yang mungkin terjadi diakibatkan oleh seringnya BAK dan bangun pada malam hari yaitu bisa mengakibatkan iritasi bila tidak membersihkan kelaminnya dengan benar dan membiarkannya lembab, selain itu bisa mengakibatkan lelah karena sering bangun pada malam hari untuk BAK, oleh sebab itu Ibu dianjurkan untuk tidak terlalu banyak minum pada malam hari dan tetap menyempatkan diri untuk istirahat selain pada malam hari dan menganjurkan Ibu untuk mencuci bersih bagian kemaluannya setiap selesai BAB dan BAK. Serta mengganti celana dalam bila sudah merasa tidak nyaman.

Akan tetapi pada dasarnya sering BAK pada trimester III adalah hal yang normal, karena kepala bayi yang semakin turun dapat menekan kandung kemih tetapi bila terlalu sering BAK dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman bagi Ibu dan dapat menyebabkan masalah potensial yang baru.

2.    Memberitahu Ibu tentang perubahan-perubahan Fisiologis selama trimester III diantaranya :

a.    Sering BAK, hal ini adalah normal seperti yang sudah dijelaskan diatas.

b.    Bengkak pada kaki, ini normal karena aliran cairan yang tidak merata, akan tetapi hal ini akan kembali lagi kebentuk normal dengan meninggikan kaki lebih tinggi dari pada kepala pada saat tidur.

c.    Keluar cairan kuning agak bening dari puting susu (Kolostrum) hal ini adalah normal untuk persiapan keluarnya ASI.

d.    Bertambahnya nafsu makan atau menghilangnya nafsu makan hal ini juga normal dimana bertambahnya nafsu makan karena hilangnya rasa mual dan apabila terjadi berkurangnya nafsu makan karena rasa cemas yang berlebihan untuk menhadapi kelahiran bayinya atau rasa cemas yang lainnya.

3.    Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan pada trimester III yaitu :

a.    Keluar darah dari jalan lahir

b.    Ketuban pecah sebelum ada tanda- tanda persalinan

c.    Nyeri perut yang berlebihan

d.    Adanya infeksi yang ditandai dengan demam lebih dari 3 hari

e.    Berhentinya gerakan janin

f.     Penglihatan kabur

Apabila ada salah satu tanda-tanda bahaya seperti diatas, maka ibu harus segera datang ke pelayanan kesehatan terdekat.

4.    Menganjurkan Ibu untuk tetap memakan makanan yang mengandung karbohidrat seperti : nasi, roti, jagung dan protein seperti : ikan, daging, telur, tahu, tempe yang berguna sebagai energi Ibu, serta serat seperti buah-buahan,sayur dan susu.

5.    Menganjurkan Ibu untuk berjalan-jalan diwaktu pagi hari untuk  mempelancar aliran darah ibu, mengurangi rasa pegal-pegal dan mengencangkan otot-otot ibu.

6.    Menganjurkan ibu untuk tetap menyempatkan diri istirahat pada siang hari atau duduk-duduk disela-sela kerjanya dan menganjurkan ibu untuk istirahat pada malam hari selama 7 sampai 8 jam.

7.    tulang dan vitamin C untuk membantu penyerapan tablet Fe, Memberikan Ibu tablet Fe untuk menambah darah, kalk untuk pertumbuhan dimana Fe diminum 1 kali sehari, 2 jam sesudah makan dengan air putih, karena dapat mengakibatkan rasa mual, selain itu kotoran bisa berwarna hitam.

8.    Menganjurkan Ibu untuk kunjungan ulang berikutnya pada tanggal 12 Agustus 2010 dan bila ada tanda-tanda bahaya atau ada keluhan yang dirasakan.

9.    Mendokumentasikan Asuhan kebidanan yang telah diberikan.

6. Evaluasi

Ibu telah diberitahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan dan ibu dapat mengulangi penjelasan yang telah diberikan selain itu ibu berjanji akan mengikuti apa yang telah disarankan termasuk kunjungan ulang pada tanggal 12 Agustus 2010 atau bila ada tanda-tanda bahaya.

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Tanggal  : 10 Juli 2010 Pukul : 16.30 WIB

S    :    - Ibu mengatakan nyeri mulai dari pinggang sampai perut bagian bawah.

            -  Ibu mengeluh sering buang air kecil

-  Ibu mengeluh sesak nafas karena desakan uterus.

O    :   -  K/U              : Baik

                        -  Kesadaran             : Composmentis                  

                        -  Tekanan darah      : 80/60 MmHg     Denyut nadi  : 80 x/ m

                   -  Perafasan                  : 24 x/menit        Suhu tubuh    : 37⁰C

                        -  DJJ                          : 135 x/menit

                        -  TBJ                          : 3255 gram

-  Pemeriksaan Leopold

Leopold I            : TFU pertengahan pusat ke Px atau 34 cm (MD), pada perabaan teraba satu bagian panjang agak bulat, lunak tidak melenting (bokong).

Leopold  II        :   Pada perabaan teraba satu bagian panjang, keras seperti papan (punggung) dan bagian kanan teraba bagian kecil-kecil dari janin seperti jari-jari dan siku (ekstremitas).

Leopold  III         : Pada perabaan teraba satu bagian agak bulat, keras, dan melenting (kepala).

  Leopold  IV      : Pada perabaan teraba bagian bawah janin belum masuk PAP (Pintu atas panggul) / Konvergen, penurunan bagian terendah 5/5 bagian kepala.

            A     : Ibu G : II PI  A : 0, hamil 34 minggu 6 hari.

                     Janin hidup, tunggal,intrauterine, presentasi kepala.

            P     : 

-        Informasi dan jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan. menjelaskan seperti pemeriksaan tanda-tanda vital (TTV) yaitu Tekanan darah 80/60 mmHg, nadi 80 x/m, pernafasan 24 x/m, suhu tubuh 37 °C, TBJ 3255 gram, TP : tanggal 18 Agustus 2010 serta memberitahu bahwa janin dan ibunya dalam keadaan sehat-sehat saja.

-        Beritahu ibu konseling tentang masalah  potensial dari sering BAK. Memberitahu Ibu konseling masalah potensial yang mungkin terjadi diakibatkan oleh seringnya BAK dan bangun pada malam hari yaitu bisa mengakibatkan iritasi bila tidak membersihkan kelaminnya dengan benar dan membiarkannya lembab, selain itu bisa mengakibatkan lelah karena sering bangun pada malam hari untuk BAK, oleh sebab itu Ibu dianjurkan untuk tidak terlalu banyak minum pada malam hari dan tetap menyempatkan diri untuk istirahat selain pada malam hari dan menganjurkan Ibu untuk mencuci bersih bagian kemaluannya setiap selesai BAB dan BAK. Serta mengganti celana dalam bila sudah merasa tidak nyaman.

Akan tetapi pada dasarnya sering BAK pada trimester III adalah hal yang normal, karena kepala bayi yang semakin turun dapat menekan kandung kemih tetapi bila terlalu sering BAK dapat mengakibatkan rasa tidak nyaman bagi Ibu dan dapat menyebabkan masalah potensial yang baru.

-        Beritahu Ibu perubahan-perubahan fisiologis kehamilan selama trimester III. Memberitahu Ibu tentang perubahan-perubahan fisiologis selama trimester III diantaranya :

a.    Sering BAK, hal ini adalah normal seperti yang sudah dijelaskan diatas.

b.    Bengkak pada kaki, ini normal karena aliran cairan yang tidak merata, akan tetapi hal ini akan kembali lagi kebentuk normal dengan meninggikan kaki lebih tinggi dari pada kepala pada saat tidur.

c.    Keluar cairan kuning agak bening dari puting susu (Kolostrum) hal ini adalah normal untuk persiapan keluarnya ASI.

d.    Bertambahnya nafsu makan atau menghilangnya nafsu makan hal ini juga normal dimana bertambahnya nafsu makan karena hilangnya rasa mual dan apabila terjadi berkurangnya nafsu makan karena rasa cemas yang berlebihan untuk menhadapi kelahiran bayinya atau rasa cemas yang lainnya.

-        Beritahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan pada trimester III. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan pada trimester III yaitu :

a.     Keluar darah dari jalan lahir.

b.     Ketuban pecah sebelum ada tanda- tanda persalinan

c.     Nyeri perut yang berlebihan

d.      Adanya infeksi yang ditandai dengan demam lebih dari 3 hari

e.     Berhentinya gerakan janin

f.      Penglihatan kabur

       Apabila ada salah satu tanda-tanda bahaya seperti diatas, maka ibu harus segera datang ke pelayanan kesehatan terdekat.

1)    Anjurkan Ibu mengkonsumsi makanan yang bergizi. Menjelaskan kepada ibu tentang makanan yang bergizi antara lain, nasi, sayur-sayuran, buah-buahan, susu, dan telor.

2)    Anjurkan Ibu untuk jalan-jalan di pagi hari. Menganjurkan Ibu untuk berjalan-jalan diwaktu pagi hari untuk  mempelancar aliran darah ibu, mengurangi rasa pegal-pegal dan mengencangkan otot-otot ibu.

3)    Anjurkan ibu untuk banyak istirahat. Menganjurkan ibu untuk tetap menyempatkan diri istirahat pada siang hari atau duduk-duduk disela-sela kerjanya dan menganjurkan ibu untuk istirahat pada malam hari selama 7 sampai 8 jam.

4)    Beri tablet Fe, Kalcium dan Vitamin C. tulang dan vitamin C untuk membantu penyerapan tablet Fe, Memberikan Ibu tablet Fe untuk menambah darah, kalcium untuk pertumbuhan dimana Fe diminum 1 kali sehari, 2 jam sesudah makan dengan air putih, karena dapat mengakibatkan rasa mual, selain itu kotoran bisa berwarna hitam.

5)    Anjurkan kunjungan ulang pada tanggal 12 Agustus 2010. Menganjurkan Ibu untuk kunjungan ulang berikutnya pada tanggal 12 Agustus 2010 dan bila ada tanda-tanda bahaya atau ada keluhan yang dirasakan.

Kunjungan Ke II

Tanggal 9 Agustus 2010          Pukul : 15.00 WIB

S    :- Ibu mengatakan nyeri Mulai dari pinggang sampai perut bagian bawah.

O       :  -  K/U          : Baik

-        Kesadaran                  : Composmentis 

-        Tekanan darah          : 110/70 MmHg

-        Denyut nadi               : 82 x/menit

-        Pernafasan                : 24 x/menit   

-        Suhu tubuh               : 36 ⁰C

-        DJJ                              : 145 x/menit

-        TBJ                               :  2790 gram 

-        Pemeriksaan Leopold :

Leopold I         :  TFU pertengahan pusat ke Px atau 32 cm (MD), pada perabaan teraba satu bagian panjang agak bulat,lunak tidak melenting (bokong).

Leopold  II       :  Pada perabaan teraba satu bagian panjang, keras seperti papan (punggung) dan bagian kanan teraba bagian kecil-kecil dari janin seperti jari-jari dan siku (ekstremitas).

 Leopold  III     : Pada perabaan teraba satu bagian agak bulat, keras dan melenting (kepala).

Leopold  IV      : Pada perabaan teraba bagian bawah janin belum masuk PAP (konvergen) penurunan bagian terendah 5/5 bagian kepala.

A     :    Ibu G : II PI : 0 A :0 , hamil 38 minggu 5 hari.

           Janin hidup, tunggal,intrauterine, presentasi kepala.

P     : 

-         Informasi dan jelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

-     Beritahu Ibu perubahan-perubahan fisiologis kehamilan selama trimester III

-         Beritahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan pada trimester III

-         Anjurkan Ibu untuk tetap mengkonsumsi makanan yang bergizi

-         Anjurkan Ibu untuk jalan-jalan di pagi hari

-         Anjurkan ibu untuk banyak istirahat

-         Beri tablet Fe, Kalk dan Vitamin C

B.   MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PERSALINAN

1. Pengkajian

a.Identitas

Anamnesa dilakukan pada tanggal 15 Agustus 2010, Pukul 03.00 WIB dengan keluhan utama ibu mengatakan sakit pinggang menjalar kesimfisis sejak 5 jam yang lalu dan keluar darah bercampur lendir dari vagina..

Dari hasil tanda-tanda persalinan his  ada sejak pukul 02.00 WIB, dengan frekuensi  2 kali dalam 10 menit, lamanya 40  detik, kekuatannya  sedang.

Dari  pengeluaran pervaginam, terdapat darah lendir,  dengan jumlah 50 cc. ibu mengatakan terakhirnya BAK  pukul 07.00 WIB, warna kuning jernih, bau khas, sedangakan BAB terakhir pukul 20.00 WIB, warna kuning,  konsistensi  lunak, bau khas.

Riwayat kehamilan Klien mengatakan riwayat kehamilan, lahirnya aterm, pada tanggal 15-8-2010, di BPS, dengan jenis kelamin perempuan, berat badan 3200 gram, panjang badan 48cm, dan saat ini masih hidup.

C.Pemeriksaan

Keadaan umum Klien baik, kesadaran compo mentis dan keadaan emosional stabil. Hasil pemeriksaan tanda vital klien antaranya tekanan darah 90/70 mmHg, denyut nadi 80 x/menit, suhu tubuh 37 ⁰C, pernafasan 24 x/menit,  tinggi badan 157 cm, berat badan 48 kg.

 Pada saat melakukan pemeriksaan fisik pada muka  tidak ditemukan cloasma gravidarum, udema pada kelopak mata, ikterik pada Sklera,  pembekakan pada leher, dada simetris, tidak mur-mur pada jantung,  tidak whezing pada paru-paru, adanya pembesaran payudara kiri kanan, adanya penonjolan puting susu kiri kanan, tidak ada benjolan / tumor, dan adanya pengeluaran kolustrum kiri kanan.

Dari pemeriksaan punggung dan pinggang berposisi tulang belakang  lordosis gravidarum, dan tidak nyeri pada pinggang.

Dari hasil pemeriksaan ektrimitas atas dan bawah tidak terdapat masalah apapun kecuali reflek patella +/+ kanan kiri.

Dari hasil pemeriksaan abdomen tidak terdapat bekas operasi, pembesaran, benjolan, melainkan kandung kemih kosong dan konsistensi keras.

-Palpasi

Leopold I :  TFU 3 jari atas pusat/pertengahan PX atau 34 cm (MD), pada    perabaan teraba satu bagian panjang agak bulat,lunak tidak melenting (bokong).

Leopold II : Pada perabaan teraba satu bagian panjang,keras seperti papan (punggung) dan bagian kanan teraba bagian kecil-kecil jari janin seperti jari-jari dan siku (ektremitas).

Leopold III : Pada perabaan teraba satu bagian agak bulat,keras, dan melenting (kepala).

Leopold IV   :   Pada perabaan teraba bagian bawah janin sudah masuk PAP (Divergen) penurunan bagian terendah 4/5. Kontraksi 4 kali dalam 10 menit lamanya 35 detik, TBJ 2790 gram.

Pada pemeriksaan auskultasi adanya denyut jantung fetus dengan frekuensi 150 x/menit, teratur, pada punctum maksimum kuadran kiri bawah pusat

Pada pemeriksaan ano-genital (inspeksi) perineum lunak tidak kaku, vulva vagina membuka,adanya lendir pervaginam,tidak heamoroid, pembekakan kelenjar bartolini, farises dan fistula.

Pemeriksaan dalam atas indikasi inpartu dilakukan pada jam 03.00 oleh bidan Mariani, dengan dindingnya tidak ada benjolan atau tumor, porsio lunak, pembukaan 4 cm, konsistensi lunak, ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan kepala 3/5, dengan posisi ante fleksi. Dan pemeriksaan laboratorium tidak dilakukan.

    II.        Identifikasi diagnosa dan masalah

Diagnosa      :    Ibu inpartu kala I fase aktif, hamil 38 minggu 5 hari, anak tunggal, hidup,  presentasi kepala, GII, PI, A0.

   III.        Identifikasi diagnosa masalah dan masalah potensiaL

Tidak ada masalah potensial

  IV.        Tindakan segara

              Untuk sementara tidak ada

   V.        Perencanaan

1.    Informasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

2.    Pantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

3.    Penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan

4.    Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi

5.    Beri support mental pada ibu

6.    Anjurkan ibu berbaring dalam posisi miring ke kiri

7.    Ajarkan ibu bernafas pada saat kontraksi

8.    Pertahankan kandung kemih tetap kosong

9.    Persiapkan alat-alat dan obat-obatan

10. Jaga privasi ibu

11. Hadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami atau kelurga untuk mendampingi ibu saat melahirkan

12. Dokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

        VI.    Pelaksanaan

1.    Menginformasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan seperti :

Tekanan darah 90/70 mmHg, Denyut nadi 80 x/menit, pernafasan 24 x/menit, suhu tubuh 36,5⁰C, pembukaan 4 cm, posisi janin bagus, ketuban utuh

2.    Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

3.    Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan

4.    Menjelaskan kepada keluarga tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi.

5.    Memberi support mental pada ibu

6.    Menganjurkan ibu agar berbaring dalam posisi miring ke kiri untuk mempercepat penurunan kepala bayi

7.    Mengajarkan ibu bernafas pada saat kontraksi dan menganjurkan ibu untuk meneran apabila ada dorongan kuat untuk meneran, serta anjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi.

8.    Mempertahankan kandung kemih tetap kosong

9.    Mempersiapkan alat-alat dan obat-obatan seperti partus set, alat resusitasi, cairan infus dan obat-obatan serta perlengkapan ibu dan bayi.

10. Menjaga privasi ibu dalam persalinan yaitu menggunakan penutup atau sampiran

11. Menghadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami atau keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan

12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

         VII.  Evaluasi

            Tanggal 15 Agustus 2010, pukul 08.40 WIB, lahir bayi Perempuan dengan BB: 3200 gram secara normal. Bayi langsung menangis, kemudian dikeringkan, dihangatkan, kemudian cek fundus untuk memastikan bayi tunggal atau tidak lalu disuntik oksitosin 1 ampul secara IM, bayi di IMD. Tali pusat dijepit,dipotong dan diikat. Ibu langsung diberikan 10 U oksitosin. kemudian dilakukannya PTT,  plasenta lahir lengkap pukul 09.20 WIB, kontraksi uterus baik, keadaan ibu dan bayi baik, stabil. Perdarahan normal

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Kala I

Tanggal         : 15  Agustus  2010 Pukul : 07.00 WIB

S                     : ibu mengatakan nyeri di perut bagian bawah.

                                       Ibu mengatakan nyeri disekitar pinggang

                          Ibu mengatakan adanya lendir bercampur darah

                          Ibu mengatakan kontraksi semakin cepat dan sering

O                     : K/U Ibu dan janin : Baik

                    Tekanan darah : 90/70 MmHg

                     Denyut nadi     : 80 x/menit

                     Pernafasan  : 24 x/menit

                     Suhu tubuh : :  36,5 ⁰C

A         : Ibu G II, P I, A 0, hamil 38 minggu 5 hari, Inpartu fase aktif   kala1

                Janin hidup, tunggal, Intra uteri, Presentasi kepala

P         : 

-         Informasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

-         Pantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf

-         Penuhi kebutuhan nutrisi dan cairan

-         Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang kemajuan persalinan dan perubahan yang terjadi

-         Beri support mental pada ibu

-         Anjurkan ibu berbaring dalam posisi miring ke kiri

-         Ajarkan ibu bernafas pada saat kontraksi

-         Pertahankan kandung kemih tetap kosong

-         Persiapkan alat-alat dan obat-obatan

-         Jaga privasi ibu

-         Hadirkan orang yang dianggap penting oleh ibu seperti suami atau kelurga untuk mendampingi ibu saat melahirkan

-         Dokumentasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

Kala II

Tanggal         : 15 Agustus  2010   Pukul : 08.00 WIB

S                          : Ibu mengatakan nyeri pada perut bagian bawah  dan pinggang dan adanya rasa ingin meneran.

O                    :                   -   TD       : 90/70 mmHg

                               -       Pols  : 80 x/m

                               -     Temp : 36,5 °C

                               -       RR    : 24 x/m

                               -       VT     : 10 cm / lengkap

                               -       DJJ   : 140 x/m

                               -       Penurunan kepala            : 0/5

 -       Kontraksi 4x dalam 10 menit selama 40 detik

                             -   Perineum menonjol

                            -         Vulva dan spingter ani membuka

A            : ibu G II PI A0,Inpartu kala II, hamil 38 minggu 5 hari, 

                  Janin hidup, tunggal, Intra uteri, Presentasi kepala

P         :

a.   nilai kemajuan persalinan

b.   Beri support mental

c.    Pimpin persalinan

d.   Bimbing meneran pada waktu his

e.   Pantau keadaan ibu dan DJJ

f.     Jelaskan kemajuan persalinan

g.   Bentangkan handuk diatas perut ibu pada saat tanda

kala II

h.   Pasang 1/3 alas bokong ibu

i.     Menolong persalinan

j.     Bayi lahir lalu ditempatkan diatas perut ibu

Kala III 

Tanggal  : 15 Agustus  2010          Pukul : 08.40 WIB

S : Ibu mengatakan perutnya terasa nyeri dan sakit

O :    

a.    Bayi lahir spontan, segera menangis

b.    uterus bundar dan keras

c.    Tali pusat memanjang

d.    Adanya semburan darah

A   :    Ibu PII A0 Inpartu kala III

P   :

a.    Lakukan penengangan tali pusat terkendali (PTT)

b.    Lahirkan plasenta dan periksa kelengkapan kotiledon

c.    Lakukan massase uterus

Kala IV

Tanggal         :  15 Agustus 2010   Pukul : 08.55 WIB

S    :    Ibu mengatakan lemas dan merasa mules

O    :    - K/U ibu dan bayi: baik

a.    Kontraksi baik

b.    TFU : 2 jari dibawah pusat

c.    Perdarahan : ± 250 cc

d.    Tekanan darah : 90/70 MmHg 

e.    Denyut nadi :80 x/menit

f.     Pernafasan : 24 x/menit           

g.    Suhu tubuh : 36,7⁰C

A         : Ibu PII  A0 post partum kala IV

P         :

a.   Informasikan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan yang telah   dilakukan  

b.  Pantau kontraksi uterus, perdarahan dan tanda-tanda vital

c.   Anjurkan ibu banyak minum air putih

d.  Ajarkan ibu atau keluarga cara massase uterus

e.  Pastikan kandung kemih tetap kosong

f.    Bersihkan dan rapikan ibu    

g.  Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif pada bayinya.

C.   MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU NIFAS

          I.        Pengkajian

a.    Anamnesa

Anamnesa dilakukan pada tanggal 15 Agustus 2010, Pukul 13.45 WIB, ibu mengatakan nyeri perut, dan riwayat persalinan atau kehamilan sekarang adalah P II A 0, dengan jenis persalinan normal, lahir tanggal 15 Agustus 2010, pukul 08.40 WIB, jenis kelamin perempuan, berat badan 3200 gram, panjang badan 48 cm, dan keadaan anak sehat.

Dari hasil proses persalinan dapat dilihat bahwa ketuban masih utuh, jernih, kala I berlangsung selama 6 jam, kala II 40 menit, kala III 15 menit, kala IV 2 jam.

Dari  jumlah perdarahan pada kala I 50 cc, kala II 100 cc, kala III  100 cc, dan kala IV  250 cc, totalnya 500 cc.

Klien mengatakan tidak pernah mengalami kesulitan apapun selama dalam proses persalinan. Dan sekarang frekuensi ibu buang air kecil 2 – 3 kali sehari, buang air besar 1 kali sehari.

b.    Pemeriksaan

Dari hasil pemeriksaan keadaan umum baik, keadaan emosional stabil, tanda vital denyut nadi 80 x/menit, TD 90/70 mmHg, suhu tubuh 36,7 ⁰C. Payudara  simetris, ada pembesaran, dan ada pengeluaran  kolostrum kanan dan kiri. Pada uterus, tinggi fundus uterusnya  2 jari di bawah pusat, berkontraksi dengan baik, pengeluaran lochea warna            merah segar, berjumlah 2 kali ganti pembalut, bau khas, konsistensi cair disertai gumpalan, perineum  tidak ada robekan, kandung kemih kosong, pada ektremitas tidak ada oedema,  reflek  patella + /+ kanan kiri.

c.    Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.

d.    Identifikasi Diagnosa Dan Masalah

       Diagnosa : Ibu PII, A0 post partum 6 jam

        II.    Identifikasi Diagnosa Masalah dan Masalah Potensial

Untuk sementara tidak ada

       III.    Tindakan Segara Atau Kolaborasi

Untuk sementara tidak ada

      IV.    Perencanaan

1.    Beritahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

2.    Beritahu ibu untuk istirahat selama 8 jam setelah persalinan(suherni).

3.    Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

4.    Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi.

5.    Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara.

6.    Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif pada bayinya.

7.    Anjurkan ibu untuk membersihkan areola dan puting susu sebelum dan sesudah menyusui.

8.    Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri dengan menganti duk sesering mungkin.

9.    Ajarkan ibu tentang perawatan tali pusat.

10.  Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas

11. Dokumentasikan hasil pemeriksaan.

       V.    Pelaksanaan

1.    Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan seperti tanda-tanda vital yaitu : TD : 90/70 MmHg, Nadi : 80 x/m, pernapasan : 24 x/m, suhu tubuh : 36,7⁰C.

2.    Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan cukup kalori seperti sayuran hijau, kacang hijau, tempe, tahu, dan buah-buahan.

3.    Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesring mungkin supaya tidak terjadi pembengkakan atau akan terjadi radang payudara

4.    Menganjurkan ibu untuk  melakukan perawatan payudara untuk memperlancar pengeluaran ASI

5.    Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif pada bayinya selama 6 bulan tanpa makanan tambahan

6.    Menganjurkan ibu untuk membersihkan areola dan putting susu sebelum dan sesudah menyusui.

7.    Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri terutama  daerah genetalia supaya mempercepat penyembuhan.

8.    Mengajarkan ibu tentang perawatan tali pusat bayi

9.    Memberitahu ibu tentang bahaya masa nifas seperti : demam tinggi, sakit kepala yang hebat, keluar darah yang banyak dari vagina.

10. Dokumentasikan hasil pemeriksaan.

          VI.        Evaluasi

         Ibu melahirkan bayi Perempuan pada tanggal 15 Agustus  2010 pada jam 08.40 dengan BB : 3200 gram, PB : 48 cm, ibu merasa lega dan bahagia atas kelahiran bayinya.

CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Kunjungan ke I  Tanggal 15 Agustus  2010       Pukul : 13.00 WIB

S         : -  Ibu mengatakan sedikit nyeri pada perut bagian bawah

O         :-  K/U : Baik              Kesadaran : Composmentis

             -  Tekanan darah    : 90/70 MmHg           Denyut nadi  : 80 x/menit

              -  Pernafasan          : 22 x/menit                Suhu badan : 36,5 ⁰C

       -  TFU                        : 3 jari dibawah pusat.         Lochea : Rubra

A         : Ibu PII, A0 Postpartum 6 jam

P         :

-         Beritahu hasil pemeriksaan yang telah dilakukan.

-         Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan bergizi.

-         Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara.

-         Anjurkan ibu untuk memberikan ASI Eksklusif pada bayinya.

-         Anjurkan ibu untuk membersihkan areola dan puting susu sebelum dan sesudah menyusui.

-         Anjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan diri.

-         Ajarkan ibu tentang perawatan tali pusat.

-         Beritahu ibu tentang tanda-tanda bahaya pada masa nifas

-         Dokumentasikan hasil pemeriksaan.

Kunjungan ke II Tanggal 20 Agustus 2010 Pukul : 11.00 WIB

S         : Ibu mengatakan kondisinya semakin membaik

O         : -  K/U : Baik             Kesadaran : Composmentis

              -  Tekanan darah   : 90/70 MmHg           Denyut nadi  : 80 x/menit

              -  Pernafasan          : 24 x/menit                Suhu badan : 37 ⁰C

              -  TFU             : Pertengahan pusat - simpisis

              -  Lochea        : Sanguinolenta

A        :   Ibu PII, A0 postpartum 6 hari

P      :  -  Informasikan keadaan ibu dan bayi.

             -  Pastikan involusi uterus berjalan normal.

             - Nilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau pendarahan abnormal.

             -  Pastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit serta ibu memberikan ASI secara ekslusif.

             - Berikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.

             -  Penuhi kebutuhan energi ibu.

             - Anjurkan ibu untuk segera mencari penolong apabila ada tanda-tanda bahaya.

Kunjungan ke III Tanggal 28 Agustus 2010 Pukul : 16.00 WIB

S      :  - Ibu mengatakan sudah sehat 

           -  ibu susah mulai melakukan pekerjaan yang ringan

O         : -  K/U : Baik             Kesadaran : Composmentis

              -  Tekanan darah   : 90/70 MmHg           Denyut nadi  : 82 x/menit

              -  Pernafasan          : 22 x/menit                Suhu badan : 37 ⁰C

              -  TFU                 : tidak teraba lagi

              -  Lochea           : serosa

A      : Ibu PII, A0 postpartum 14 hari

P      :  -  Informasikan keadaan ibu dan bayi.

             -  Memastikan involusi uterus berjalan normal.

             -  Nilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau pendarahan abnormal.

             -   Pastikan ibu menyusui dengan baik dan tidak memperlihatkan tanda-tanda penyulit serta ibu memberikan ASI secara ekslusif.

             - Berikan konseling pada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat dan merawat bayi sehari-hari.

             -  Penuhi kebutuhan energi ibu.

Kunjungan ke IV Tanggal 11 September  2010 Pukul : 10.00 WIB

S       :    -  Ibu mengatakan dirinya sudah pulih dan bayinya sehat

O       :    -    K/U ibu dan bayi : Baik                        Kesadaran : Composmentis

              -   Tekanan darah  : 90/70 MmHg           Denyut nadi  : 80 x/menit

              -   Pernafasan         : 20 x/menit                Suhu badan : 36,5 ⁰C

A       :    -    Ibu PII, A0 post partum  6 minggu

P       :    -    Informasikan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan

         -    Menanyakan penyulit-penyulit yang ibu atau bayi alami.

-    Memberikan konseling  untuk KB secara dini.

C. MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS

I.       Pengkajian

a.  Identitas

Dari hasil pengkajian yang telah diteliti bayi dari Ny. N dengan umur bayi 1 hari, dilakukan pemeriksaan pada Tgl.jam/lahir 15 Agustus 2010/ 09.00 WIB, jenis kelamin perempuan.

b. Anamnesa

Ibu mengatakan pada riwayat kehamilan sekarang ANC dilakukan rutin tiap bulan, diperiksa oleh Bidan,  dengan keluhan mual. Dan pada riwayat hamil tua ANC dilakukan 3 kali pada umur kehamilan 7, 8 dan 9 bulan, diperiksa oleh Bidan dengan keluhan pusing, usia kehamilannya 39 minggu, Gol.darah ibu O, Gol.darah ayah O

Dari riwayat persalinan dan nifas yang diperoleh jenis persalinannya normal, ditolong oleh bidan, frekuensi lama persalinan 40 menit, keadaan air ketuban jernih, jumlah air ketuban ± 500 cc, keadaan plasenta lengkap/utuh, tidak ada komplikasi persalinan, apgar score menit 1 dan 5 7/8 segera setelah lahir, tidak ada kejadian/gangguan/trauma pada bayi setelah lahir.

c. Pemeriksaan fisik neonatus

Pada pemeriksaan umum, ibu dalam kesadaran compos mentis, denyut nadi 100 x/m, pernafasan 40 x/m, keaktifan aktif, reflek menghisap kuat dan menelan.

Dari hasil pemeriksaan sistematis tidak ada caput succedanium dan sefal hematoma pada kepala, mata simetris dan tidak ada strabismus, kuping            ada lubang, telinga simetris, mulut tidak terdapat kelainan seperti labio skizis dan labio palato genato schizist, hidung tidak ada polip dan tidak terdapat kelainan lainnya, septum di tengah, leher tidak ada pembesaran kelenjar, dada simetris, tidak murmur, tidak wheezing, tidak ronchi, perut  tidak ada benjolan, tali pusat tidak ada kelainan dan tidak ada pendarahan, pada punggung tidak terdapat pembengkakan atau cekungan, extremitas lengkap dan simetris, tidak ada kelainan pada genetalia. Kulit berwarna kemerahan, antropometri, berat badan 3200 gram, panjang badan 48 cm, lingkar badan 28 cm, lingkar lengan atas 10 cm, ibu bayi mengatakan eliminasi BAB  1 x sehari, konsistensi lunak, warna hitam, BAK  2 - 3 x sehari, warna kuning pekat, jumlah ± 10 cc, kebutuhan nutrisi, pemberian minum ASI, frekuensi  2 - 3 jam sekali atau setiap bayi menangis karena lapar.

II. Identitas Diagnosa Dan Masalah

Diagnosa      :  Neonatus cukup bulan sesuai dengan usia kehamilan 38 minggu berumur 5 hari.

Masalah        :  Tidak ada

III.  Identifikasi Diagnosa Masalah dan Masalah Potensial

Untuk sementara tidak ada

IV.   Tindakan segera

 Untuk sementara tidak ada

V.    Perencanaan

a.   Informasikan hasil pemeriksaan

b.  Awasi dan beritahu ibu tanda-tanda bahaya pada bayi

c.   Lakukan perawatan tali pusat bayi

d.  Pertahankan bayi selalu dalam keadaan bersih dan hangat

e.  Mandikan bayi setelah 6 jam bayi lahir dengan menggunakan air hangat

f.    Anjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya

g.  Berikan injeksi Vit K dan salap mata pada bayi

h.  Anjurkan ibu untuk imunisasi bayinya

i.    Dokumentasikan hasil pemeriksaan

VI.   Pelaksanaan

1.   Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yang dilakukan pada bayinya seperti : BB : 3200 gram, jenis kelamin perempuan, keadaan bayi baik, PB : 48 cm, tali pusat bagus/tidak ada perdarahan.

2.   Mengawasi serta memberitahu ibu tanda-tanda bahaya pada bayinya seperti:

a.    Bayi susah bernafas atau sesak.

b.    Suhu tubuh bayi terlalu panas atau dingin.

c.    Warna kulit bayi biru atau pucat.

d.    Jika diberi ASI hisapan bayi lemah, mengantuk berlebihan, banyak muntah.

e.    Pada tali pusat terlihat bengkak, merah, keluar cairan, bau busuk dan pernafasan bayi sulit.

f.     Bayi tidak berkemih dalam waktu 24 jam dan tinja berwarna hijau tua, berlendir, berdarah atau tinja terlalu encer dan sering.

3.   Melakukan perawatan tali pusat pada bayi yaitu dengan cara membalut tali pusat dengan kasa steril dan tali pusat harus selalu dalam keadaan kering.

4.   Mempertahan bayi harus selalu dalam keadaan bersih dan hangat dengan cara bayi selalu diselimuti terutama pada bagian kepala, mengganti kain yang basah dan bungkus bayi dengan kain yang bersih.

5.   Memandikan bayi setelah 6 jam bayi lahir dengan menggunakan air hangat.

6.   Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya.

7.   Menganjurkan Ibu untuk Imunisasi bayinya

8.   Memberikan injeksi Vit K dan salap mata pada bayi.

9.   Mendokumentasikan hasil pemeriksaan.

VII.  Evaluasi

               Pada tanggal 15 Agustus 2010 pukul 08.40 WIB. Lahir bayi Perempuan, bayi dikeringkan, dihangatkan dan spontan menangis. Tali pusat dijepit, dipotong dan di ikat. Bayi dibedung hingga kepala untuk mencegah hipotermi. Keadaan umum bayi baik, tidak ada  kelainan, BB : 3200 Gram, PB : 48 cm.

         CATATAN PENDOKUMENTASIAN

Kunjungan I Pada Tanggal 15 Agustus 2010    Pukul  : 13.00 WIB

S    :    -    Bayi Menangis kuat

            -   Bayi sehat dan aktif

O    :    a.  Keadaan Umum                    : Baik

            b.  Suhu                                                         : 37 °C                       

            c. Pernapasan                           : 40 x/menit

            d. Jenis Kelamin                      : Perempuan

            e. BB                                            : 3200 gram

            f.   PB                                            : 48 cm

            g.  keadaan fisik                          : normal

A    :    Neonatus berumur 1 hari

P    :    a.  Informasikan hasil pemeriksaan

a.   Awasi dan beritahu ibu tanda-tanda bahaya pada bayi

b.   Lakukan perawatan tali pusat bayi

c.    Pertahankan bayi selalu dalam keadaan bersih dan hangat

d.   Mandikan bayi setelah 6 jam bayi lahir dengan menggunakan air hangat

e.   Anjurkan ibu untuk memberikan ASI pada bayinya

f.     Berikan injeksi Vit K dan salap mata pada bayi

g.   Anjurkan ibu untuk imunisasi bayinya

h.   Dokumentasikan hasil pemeriksaan

Kunjungan II pada Tanggal  20 Agustus 2010  Pukul  : 11.00 WIB

S      :   Ibu mengatakan Bayinya aktif     

O      :   Keadaan Umum : Baik

             Tali pusat         : Sudah puput

A      :  Bayi berusia 6 hari

P      :  a.  Memastikan bayi menyusui dan mendapatkan ASI secara benar  (ASI ekslusif)        

            b.  Jaga bayi agar tetap hangat dan bersih

            c.  Tidak membubuhi apapun pada pusat bayi